مرگ تلخ «صابر آسایش» در سولابدر / گزارش مهم غلام‌رضا تاج‌گردون؛ چرا بالگرد نفت در فرودگاه نشست؟ / کدام مهم‌تر است؛ پروتکل‌ها یا جان انسان‌ها؟

کبنا ؛در چهارمین روز از مردادماه ۱۴۰۴، حادثه‌ای دلخراش در منطقه عملیاتی سولابدر گچساران، قلب جامعه کارگری و مردم کهگیلویه و بویراحمد را به درد آورد. «سید صابر آسایش»، کارگر زحمتکش و ارکان ثالث شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران، در جریان فعالیت‌های جمع‌آوری و تخلیه لوله‌های مازاد چاه‌ها و خطوط انتقال، دچار مصدومیت شدید از ناحیه پای چپ شد و متأسفانه به دلیل تأخیر در امدادرسانی و ناهماهنگی‌های بین‌بخشی، جان خود را از دست داد. این حادثه، پرسش‌های بی‌پاسخی را در اذهان عمومی بر جای گذاشت.
مسعود گشتاسبی، رئیس روابط عمومی شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران، اعلام کرد که بالگرد شرکت نفت بلافاصله برای انتقال مصدوم اعزام شد و اقدامات اولیه توسط درمانگاه‌های بی‌بی حکیمه و میشان انجام گرفت، اما شدت جراحات منجر به فوت مرحوم شد. اما خانواده مرحوم آسایش این روایت را رد کرده و در جوابیه‌ای به «کبنا نیوز» تأکید کردند که مصدوم تنها از ناحیه پای چپ دچار شکستگی شده بود و سایر نقاط حیاتی بدن وی سالم بودند. آن‌ها معتقدند اگر تأخیر چندساعته در اعزام بالگرد رخ نمی‌داد، امکان نجات وی قطعی بود.
خانواده آسایش همچنین از انتقال مصدوم به بیمارستان بعثت نفت، که به گفته آن‌ها فاقد امکانات کافی بوده، و تأخیر ناشی از فرود بالگرد در فرودگاه گچساران به جای پد هلیکوپتری بیمارستان انتقاد کردند. آن‌ها خواستار پذیرش مسئولیت کوتاهی در مداوای به‌موقع از سوی مدیران نفت و پیگیری جدی این موضوع شدند.
غلامرضا تاجگردون در خصوص حادثه تلخ سولابدر گزارش مهمی را خطاب به مسئولان عالی رتبه کشوری نوشت. در گزارش تاج‌گردون آمده است؛
برادر گرامی جناب آقای مهندس پاک‌نژاد
وزیر محترم نفت  
برادر گرامی جناب آقای دکتر ظفرقندی
وزیر محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی  
با سلام و احترام
همان‌گونه که مستحضرید، در تاریخ چهارم مردادماه سال جاری، در پی حادثه‌ای در منطقه تحت مدیریت شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران، مرحوم صابر آسایش، نیروی پیمانکاری نفت، مصدوم شد و طی فرآیندی که در ادامه و پیوست گزارش آمده است، جان خود را از دست داد. این حادثه، جامعه کارگری، شهروندان و خانواده محترم ایشان را داغدار کرد. اگرچه هیچ اقدام یا برخوردی نمی‌تواند خسران از دست رفتن این جوان رعنا را جبران کند، اما موشکافی دقیق حادثه و برخورد قاطع و سریع با افرادی که شاید به دلیل عدم رعایت مراقبت‌های فنی یا کاهلی، نقشی در این فقدان داشته‌اند، می‌تواند مرهمی بر دردهای خانواده و جامعه باشد.  طی روزهای گذشته، تلاش شد تا گزارش اورژانس شرکت نفت، گزارش‌های فنی خارج از مجموعه در خصوص اقدامات درمانی، اورژانسی و نیز مراقبت‌های فنی دریافت شود تا با بررسی دقیق‌تر، علل حادثه، تأخیر در اقدامات اورژانسی و درمانی و همچنین فوت نامبرده استخراج گردد.  
ابتدا تأکید می‌شود که لازم است مجموعه گزارش‌ها به‌صورت کامل مورد مطالعه و بررسی دقیق قرار گیرد تا بتوان راهکارهای مناسب برای احقاق حق، برخورد با متخلفان و رفع ضعف‌های موجود در سیستم‌های فنی و درمانی یافت و اقدام کرد.  
این گزارش شامل موارد زیر است:  
- خلاصه‌ای از آنچه اتفاق افتاد  
- نامه و گزارش اورژانس در خصوص علت عدم همراهی اورژانس در انتقال مصدوم  
- اظهارنظر فنی در خصوص گزارش اورژانس  
- گزارش فنی شرکت نفت گچساران درباره حادثه و اتفاقات صورت‌گرفته تا فوت مرحوم  
- گزارش حادثه و قصور در امدادرسانی در منطقه عملیاتی نفتی سولابدر  
مشخصات حادثه:
- تاریخ وقوع حادثه: ۱۴۰۴/۰۵/۰۴  
- ساعت وقوع حادثه: ۱۲:۴۰ ظهر  
- مکان حادثه: جنوب شرق شهرستان گچساران، حدفاصل روستای امامزاده بی‌بی حکیمه (س) تا کوه‌های زاگرس مرکزی، منطقه عملیاتی سولابدر از مناطق نفت‌خیز گچساران  
- مختصات تقریبی: عرض جغرافیایی ۳۰.۲۷۱۷ و طول جغرافیایی ۵۰.۹۷۰ شرقی  
- فاصله هوایی تا فرودگاه گچساران: حدود ۲۵ تا ۳۰ کیلومتر  
- مدت تقریبی پرواز با بالگرد در شرایط نرمال: بین ۸ تا ۱۰ دقیقه با سرعت کروز متوسط  
شرح حادثه:
مرحوم صابر آسایش، از نیروهای پیمانکاری و پرتلاش خدمات عملیات شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران، در جریان فعالیت‌های جمع‌آوری و تخلیه لوله‌های مازاد چاه‌ها و خطوط انتقال در منطقه عملیاتی سولابدر دچار حادثه‌ای دردناک شد.  
بر اساس گزارش شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران، پس از استقرار کفی تریلر، راننده اقدام به باز کردن سیم بکسل و خارج نمودن شاخک‌ها کرد و سپس مشغول رفع اشکال سپر خودروی خود شد. در این هنگام، مرحوم صابر آسایش بر روی کفی تریلر رفت و با استفاده از ابزار دستی (کوله‌بار) اقدام به تخلیه لوله‌ها نمود. پس از تخلیه چند شاخه باقیمانده، لوله‌ها از روی تریلر حرکت کردند و ایشان به همراه لوله‌ها به پایین پرتاب شد. این حادثه باعث گرفتار شدن پای سمت چپ مرحوم در زیر یکی از لوله‌ها و منجر به مصدومیت و مجروحیت شدید وی گردید.  
پس از داد و فریاد نامبرده، افراد حاضر متوجه حادثه شدند و با استفاده از ابزار دستی کوله‌بار و جرثقیل موجود در محل، مصدوم را از میان لوله‌ها خارج کرده و به اتاق نگهبانی منتقل کردند. شرایط بیمار حاکی از فوریت پزشکی و نیاز مبرم به اقدامات درمانی فوری و انتقال سریع بود.  
اقدامات اولیه و تأخیر در امدادرسانی:
اقدامات درمانی اولیه توسط نیروهای درمانگاه‌های اقماری نفت در محل انجام شد. در این مرحله، تیم درمانی منتظر اعزام اورژانس هوایی بود. متأسفانه، به دلیل عدم هماهنگی‌های لازم، تأخیر قابل‌توجهی در فرآیند امدادرسانی به وجود آمد که منجر به طولانی شدن این فرآیند و پیامدهای فاجعه‌بار بعدی شد.  
زمان‌بندی حادثه و اطلاع‌رسانی اولیه (بر اساس گزارش شرکت نفت و مصاحبه مدیرعامل):
- ساعت وقوع حادثه: حدود ۱۲:۴۰ ظهر  
- اطلاع‌رسانی به مدیریت و ادارات ذی‌ربط نفت جهت اعزام گروه‌های امدادی: ۱۳:۰۰  
- اطلاع‌رسانی به مدیرعامل شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران: ۱۳:۰۵  
- اعزام آمبولانس از درمانگاه بی‌بی حکیمه به همراه تکنسین‌های فوریت پزشکی: ۱۲:۵۵  
نکته: عدم انطباق زمانی بین اطلاع‌رسانی به مدیریت و ادارات ذی‌ربط جهت اعزام گروه‌های امدادی (۱۳:۰۰) و اعزام آمبولانس از درمانگاه بی‌بی حکیمه (۱۲:۵۵) مشاهده می‌شود.  
- اقدامات مدیرعامل شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران:** بلافاصله پس از اطلاع در ساعت ۱۳:۰۶، مدیرعامل و مدیریت خدمات ایشان پیگیری‌هایی با مقامات دولتی جهت اعزام اورژانس هوایی ۱۱۵ به منطقه حادثه انجام دادند. اما ظاهراً به ایشان اعلام شده است که به دلیل بالا بودن دمای هوا و همچنین موقعیت مکانی محل حادثه (واقع در استان فارس)، اورژانس گچساران اجازه دخالت نداشته است.  
- زمان رسیدن مصدوم به فرودگاه شهرستان گچساران: ۱۵:۳۰  
این تأخیرها سبب شد که مصدوم، با وجود وقوع حادثه در ساعت ۱۲:۴۰، سرانجام در ساعت ۱۵:۳۰ به فرودگاه شهرستان گچساران برسد و سپس به بیمارستان بعثت نفت منتقل شود. این یعنی نزدیک به ۳ ساعت تأخیر (با احتساب زمان صرف‌شده برای انتقال مصدوم به بیمارستان نفت) در ارائه کمک‌های تخصصی و حیاتی به مصدومی که در وضعیت خونریزی شدید قرار داشت، به وجود آمد.
قصورهای صورت‌گرفته:  
بر اساس مستندات موجود و اظهارات مسئولین و تکنسین‌های استان و شهرستان، به نظر می‌رسد این حادثه با زنجیره‌ای از قصورها در حوزه نفت، کادر درمان حاضر در محل، و همچنین حوزه بهداشت و درمان اورژانس پیش‌بیمارستانی همراه بوده است.  
۱. قصور در حوزه نفت و کادر درمان حاضر در محل: 
- عدم رعایت نکات ایمنی و H.S.E در محیط کار:  
  علت اصلی حادثه، عدم رعایت اصول ایمنی و H.S.E در محیط کار بوده است. بر اساس عکس‌های موجود و گزارش‌های شرکت نفت، موارد زیر مشاهده می‌شود:  
  - عدم صدور پرمیت (مجوز کار) برای اقدامات انجام‌شده.  
  - عدم دقت در تخلیه لوله‌ها مطابق مقررات ایمنی.  
  - عدم حضور تمامی عوامل فنی برای انجام اقدامات.  
  به نظر می‌رسد اصول ایمنی محیط کار به‌طور کلی رعایت نشده است. این بی‌توجهی به اصول ایمنی توسط هر یک از عوامل ذی‌مدخل، خود عامل اصلی وقوع حادثه بوده و نیازمند بررسی دقیق توسط اداره ایمنی شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران و کارشناسان فنی مستقل خارج از حوزه نفت است. در گزارش‌های تنظیم‌شده، به نظر می‌رسد هر یک از عوامل تلاش کرده‌اند با انتقال تقصیر به دیگران، خود یا مجموعه فنی خود را از مسئولیت مبرا کنند.  
- وضعیت ایمنی و H.S.E در صحنه حادثه در لحظات اولیه:
- عدم حضور نماینده ایمنی و خدمات عملیات: در تصاویر اولیه از صحنه حادثه، نماینده ایمنی و نماینده‌ای از واحد خدمات عملیات حضور ندارند. این عدم حضور افراد کلیدی برای مدیریت صحنه و ایمنی، خود قصور بزرگی محسوب می‌شود. هیچ مستندی مبنی بر حضور نماینده H.S.E یا نماینده عملیات پیش از وقوع حادثه ارائه نشده است.  
  - عدم وجود تجهیزات امدادی فوری: بر اساس تصاویر اولیه از صحنه حادثه و استفاده از اهرم برای جابه‌جایی لوله‌ها، به نظر می‌رسد جرثقیل فاقد امکانات اولیه مانند سیم بکسل برای جابه‌جایی فوری و ایمن لوله از روی مصدوم بوده یا این موضوع به هر دلیلی مورد توجه قرار نگرفته است. گزارش‌های شرکت نفت نیز اشاره صریحی به عدم استفاده صحیح از تجهیزات نداشته است.  
  - اقدامات غیرحرفه‌ای و خطرناک: تصاویر نشان می‌دهند که فردی با لباس شخصی (احتمالاً راننده جرثقیل) به‌صورت غیرحرفه‌ای در حال اهرم کردن لوله بوده است. هر بار اهرم کردن نادرست می‌توانست فشار مضاعف و آسیب بیشتری به پای مصدوم وارد کند. اگرچه در گزارش فنی به این موضوع اشاره شده، اما شفاف‌سازی لازم صورت نگرفته است.  
  - عدم نظم و انضباط در محیط کار: در پشت سر مصدوم، لوله‌ها به‌صورت نامنظم
وضعیت مصدوم پس از رهایی از زیر لوله: 
پس از خارج شدن مصدوم از زیر لوله، مشاهده شده است که مرحوم صابر آسایش در شرایط بسیار وخیم و در انتظار بالگرد اورژانس قرار داشته است. این وضعیت نشان‌دهنده عدم ارائه مراقبت‌های اولیه و تثبیت وضعیت بیمار در محل حادثه است. بر اساس اظهارنظر کارشناسان حوزه درمان، پس از رسیدن تکنسین‌های فوریت‌های پزشکی، لازم بود مصدوم در وضعیتی قرار گیرد که محل خونریزی از نظر ارتفاع بالاتر از قلب او باشد تا شدت خونریزی کاهش یابد. با این حال، بر اساس تصاویر موجود، به نظر می‌رسد در حضور نیروهای نفت، این اقدام حیاتی رعایت نشده است.
۲. قصور در حوزه بهداشت و درمان (اورژانس پیش‌بیمارستانی):
این حوزه شامل موارد زیر است:  
-عدم فراخوان اورژانس هوایی و سردرگمی مرزی:
  با وجود نیاز مبرم به انتقال سریع مصدوم، بر اساس نامه خلبان علی بهلولی، از سوی مرکز عملیات اضطراری (EOC) اورژانس، ابلاغ مأموریت برای اعزام اورژانس هوایی صادر نشده است. نحوه اطلاع‌رسانی اولیه در این حادثه از اهمیت بسزایی برخوردار است. تماس اولیه با فرودگاه شرکت نفت برقرار شده و کارکنان فرودگاه، کادر اورژانس حاضر در فرودگاه را در جریان قرار داده‌اند. با این حال، مطابق دستورالعمل‌های اورژانس، لازم بود کارکنان اورژانس حاضر در فرودگاه، مرکز اورژانس استان را مطلع کنند. متأسفانه، بر اساس مشاهدات و اظهارات موجود، در این مورد کاهلی صورت گرفته است.  
 مدیرعامل شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران نیز در مصاحبه تلویزیونی اعلام کرده‌اند که بلافاصله در ساعت ۱۳:۰۵ با اورژانس گچساران تماس گرفته و خواستار اعزام اورژانس هوایی شده‌اند، اما به ایشان اعلام شده که منطقه حادثه در استان فارس واقع شده و اورژانس گچساران اجازه دخالت ندارد. این در حالی است که در اورژانس و امدادرسانی، اصل معروفی وجود دارد: **«اورژانس مرز ندارد»**. به این معنا که در شرایط اضطراری، نزدیک‌ترین و سریع‌ترین واحد امدادی، صرف‌نظر از تقسیمات جغرافیایی استانی، باید اعزام شود. این سردرگمی بیش از یک ساعت زمان را تلف کرده است.
- گزارش خلبان بالگرد اورژانس و مسائل مربوط به پرواز:  
  بر اساس گزارش خلبان بالگرد اورژانس، حتی در صورت ابلاغ مأموریت، به دلیل محدودیت‌های چارت بالگرد (Limitations و OAT to the Go/No-Go Placard) و گزارش هواشناسی، بالگرد قادر به پرواز در دمای ۴۶ درجه سانتی‌گراد نبوده است. با این حال، بر اساس گزارش رسمی METAR فرودگاه گچساران و داده‌های AFTN (استعلام از دستگاه‌های AFTN سازمان هواپیمایی کشوری)، دمای زمان ابلاغ یا درخواست مأموریت ۴۳ درجه سانتی‌گراد بوده است. اما گزارش ارسالی، بالاترین دمای روز را بدون ذکر تاریخ و ساعت، ۴۶ درجه سانتی‌گراد اعلام کرده است.  
 در بررسی کارشناسی وضعیت امداد هوایی، جزئیات امکان پرواز، ادعاها و عوامل اختلال در عملیات امدادی مورد ارزیابی قرار گرفته است.
- عدم ارسال کد زمینی آمبولانس:  
  دیسپچ اورژانس استان کهگیلویه و بویراحمد هیچ آمبولانسی برای اعزام به منطقه حادثه نفرستاده است. با وجود اینکه منطقه عملیاتی از نظر جغرافیایی در استان دیگری (فارس) قرار دارد، مسئولیت اعزام نزدیک‌ترین پایگاه‌های امدادی از هر دو استان بر عهده دیسپچ بوده است. طبق پروتکل، نزدیک‌ترین پایگاه (چه از کهگیلویه و بویراحمد و چه از فارس) باید اعزام می‌شد و در صورت رسیدن یکی، اعزام دیگری لغو می‌گردید. متأسفانه، نه از استان محل حادثه (کهگیلویه و بویراحمد) و نه از استان فارس، آمبولانسی اعزام نشده است.
تأخیر در انتقال زمینی
در شرایط وقوع حادثه، علاوه بر اعزام آمبولانس از پایگاه‌های اقماری، لازم بود آمبولانس‌های اورژانس هر دو استان کهگیلویه و بویراحمد و فارس اقدام به اعزام کنند تا در صورت رسیدن سریع‌تر بر بالین مصدوم، شرایط وی بررسی و گزارش شود. همچنین، هماهنگی‌های لازم با مرکز ۱۱۵ برای تحویل مصدوم به عوامل اورژانس هوایی (در صورت ابلاغ مأموریت) در میانه راه انجام می‌شد تا اقدامات تخصصی و انتقال سریع‌تر صورت گیرد.
عدم ارتباط تکنسین‌ها با پزشک اورژانس:
پس از حضور تکنسین‌ها بر بالین مصدوم، لازم بود فوراً با پزشک مرکز اورژانس (خط ۱۰۵۰) ارتباط برقرار کرده و راهنمایی‌های لازم را دریافت کنند. بر اساس اظهارات افراد مطلع، این اقدام انجام نشده است. لازم به ذکر است که کلیه تماس‌های ۱۱۵ ثبت و ضبط می‌شوند و در صورت کذب بودن این اظهارات، مستندات لازم در خصوص برقراری تماس با پزشک اورژانس قابل ارائه است.
عدم هماهنگی مناسب با استان فارس و لغو مأموریت:
بر اساس گزارش‌های اولیه، وضعیت حادثه به مرکز اورژانس استان فارس گزارش شده و یک آمبولانس از این استان اعزام شده است. اما طبق اطلاعات واصله، این مأموریت پس از حدود ۱۰ دقیقه لغو شده و دلایل این لغو مشخص نیست. لازم است مراکز اورژانس استان‌های فارس و کهگیلویه و بویراحمد گزارشی در این خصوص ارائه دهند و دلایل لغو این مأموریت را به‌صورت شفاف اعلام کنند. در شرایط بحرانی برای نجات جان انسان، ممکن است لازم باشد از هر استان یک کد زمینی اعزام شود تا سریع‌ترین امدادرسانی انجام گیرد.
بررسی گزارش خلبان و وضعیت امداد هوایی
گزارش خلبان بالگرد اورژانس مبنی بر عدم امکان پرواز به دلیل دمای ۴۶ درجه سانتی‌گراد (بر اساس چارت بالگرد و محدودیت‌های OAT to the Go/No-Go Placard) باید مورد ارزیابی دقیق قرار گیرد. همچنین، گزارش رسمی METAR فرودگاه گچساران که دمای ۴۳ درجه سانتی‌گراد را در زمان درخواست مأموریت نشان می‌دهد، در تضاد با گزارش ارسالی مبنی بر دمای ۴۶ درجه بدون ذکر تاریخ و ساعت است. لازم است گزارش بررسی وضعیت امداد هوایی و ادعای عدم امکان پرواز توسط عوامل فنی مستقل ارزیابی شود تا تأیید یا رد گردد.
نتیجه‌گیری و درخواست‌ها
حادثه تلخ سولابدر و قصورهای مکرر صورت‌گرفته نشان‌دهنده ضعف‌های جدی در مدیریت و نظارت حوزه نفت، ایمنی محیط کار، سیستم‌های پاسخ‌دهی به حوادث در مناطق عملیاتی و ناهماهنگی‌های بین‌بخشی است. این تأخیرها و عدم هماهنگی‌ها سبب شد مصدوم، با وجود وقوع حادثه‌ای نه‌چندان حاد در مراحل اولیه در ساعت ۱۲:۴۰، پس از تأخیر فراوان و ناتوانی بالگرد عملیاتی در فرود بر پد هلیکوپتری بیمارستان بعثت، در ساعت ۱۵:۳۰ به فرودگاه شهرستان گچساران برسد. سپس با آمبولانس اعزامی شرکت نفت ابتدا به بیمارستان بعثت و پس از گذشت زمان حیاتی به بیمارستان شهید رجایی منتقل شد و در ساعت ۲۰:۰۵ به دلیل نارسایی ارگان‌های داخلی ناشی از شوک خونریزی، جان خود را از دست داد.
مطالبات
۱. گزارش شفاف از مرکز اورژانس استان فارس:
این مرکز باید دلایل دقیق لغو مأموریت آمبولانس اعزامی را به‌طور کامل تشریح و گزارش کند.
۲. بررسی و پاسخگویی دیسپچ اورژانس استان کهگیلویه و بویراحمد:
قصور دیسپچ اورژانس در عدم اعزام آمبولانس زمینی و هوایی، عدم هماهنگی لازم و عدم انتقال درخواست‌ها نیازمند بررسی دقیق و پاسخگویی است. به‌ویژه، قصور کادر اورژانس مستقر در فرودگاه نسبت به اطلاع‌رسانی به مرکز اورژانس استان و توجیه عدم دخالت به دلایل مرز جغرافیایی و شرایط آب‌وهوایی باید پیگیری شود.
۳. بررسی عملکرد کادر درمان نفت و اداره ایمنی (HSE):
اقدامات ناکافی و نادرست حوزه نفت در مدیریت صحنه حادثه، درمان اولیه مصدوم و شفاف نبودن دلایل موجود در مستندات نفت نسبت به بی‌نظمی و تأخیر در رساندن به‌موقع مصدوم به بیمارستان (رفت‌وبرگشت‌های غیراصولی) حاکی از عدم مدیریت بحران و برنامه‌ریزی است. این موارد باید ارزیابی شده و مسئولین مربوطه پاسخگو باشند. همچنین، ارائه فوری گزارش اداره ایمنی شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران برای بررسی علل اصلی وقوع حادثه، عدم رعایت نکات ایمنی در محیط کار و عدم حضور و اقدامات صحیح پرسنل ایمنی و خدمات عملیات در لحظات اولیه حادثه مورد تأکید است.
۴. دلایل دور زدن پد هلیکوپتری بیمارستان بعثت:
دلایل عدم فرود بالگرد در پد هلیکوپتری بیمارستان بعثت و نشست در فرودگاه شهرستان گچساران که منجر به تأخیر در رساندن امدادهای حیاتی در لحظات حساس شد، به‌طور واضح و شفاف بیان نشده است. لازم است گزارش کاملی در این خصوص ارائه شود.
۵. پاسخگویی مدیران شرکت نفت:
آیا رئیس خدمات عملیات بلافاصله پس از اعلام حادثه در منطقه حاضر بوده است؟
آیا مدیر عملیات فوراً به منطقه اعزام شده و پیگیر امور بوده است؟
آیا مسئول HSE در صحنه حضور داشته است؟
حضور حراست نفت در منطقه نیز باید بررسی شود.
۶. تدوین و اجرای پروتکل‌های اضطراری یکپارچه:
با توجه به این حادثه، لازم است پروتکل‌های اضطراری جامع و کارآمدی برای مواجهه با حوادث در مناطق عملیاتی با شفافیت در وظایف و مسئولیت‌های هر بخش (نفت، اورژانس و سایر نهادهای امدادی) تدوین و به‌صورت منظم تمرین شود تا از تکرار چنین قصورهایی جلوگیری به عمل آید. تأکید بر اصل «اورژانس مرز ندارد» و فلسفه اورژانس مبنی بر رسیدن بر بالین بیمار یا مصدوم در کمترین زمان ممکن در تمام پروتکل‌های بین‌استانی باید لحاظ شود، چرا که جان هر انسانی مهم‌تر از پروتکل‌هاست.
۷. برخورد قاطعانه با مسببین:
با مسببین این فاجعه در هر مقام و منصبی (نفت و بهداشت و درمان) بدون اغماض برخورد قانونی شود. مسئولین باید پاسخگوی خانواده داغدار این جوان باشند و تبیین کنند که وزارت نفت و بهداشت و درمان چگونه برای جبران این ضایعه اقدام می‌کنند و برای جلوگیری از تکرار چنین حوادثی چه تدابیری می‌اندیشند.
غلامرضا تاجگردون
رونوشت:
تاریخ: ۱۴۰۴/۰۵/۱۳

• رئیس محترم سازمان بازرسی کل کشور، جناب آقای دکتر خدائیان، جهت استحضار و بررسی
  رئیس محترم کمیسیون اصل ۹۰ مجلس شورای اسلامی، جناب آقای پژمان‌فر، جهت استحضار و بررسی
  رئیس محترم سازمان اورژانس کشور، جناب آقای دکتر میعادفر، جهت استحضار و بررسی
  دادستان محترم شهرستان گچساران، جناب آقای ادیبان، جهت استحضار و بررسی

اصل گزارش غلام‌رضا تاج‌گردون در خصوص حادثه تلخ سولابدر به شرح زیر است.